Синдром Бурхаве характеризуется возникновением спонтанного разрыва стенки пищевода в результате воздействия на нее различных факторов, и связан с развитием тяжелых симптомов, опосредованных массивным кровоизлиянием. При этом смерть пациента может возникнуть в короткий промежуток времени даже при оказании надлежащей медицинской помощи.
Синдром Бурхаве – тяжелое состояние, связанное с разрывом стенки пищевода и развитием массивного кровоизлияния.
Рентгенограмма пациента с синдромом Бурхаве
Причины возникновения синдрома
Одной из важнейших причин развития синдрома Бурхаве, является неправильное проведение лечебных или диагностических процедур, таких как трахеостомия, фиброэзофагогастроскопия, бужирование и т.д. Помимо этого, к появлению разрыва пищевода могут приводить сужения просвета органа в результате различных заболеваний (рефлюкс-эзофагит, ахалазия кардии и пр.).
Помимо описанных предрасполагающих причин, данный синдром возникает на фоне провоцирующих факторов, важнейшим из которых являются позывы к рвоте, связанные со значительным повышением давления внутри пищевода.
Подобные позывы возникают у людей при злоупотреблении спиртными напитками, чрезмерном приеме пищи, а также на фоне пищевых отравлений. Подобная ситуация возникает и при попытках вызывать рвоту.
Повышение внутриэзофагального давления приводит к внезапному разрыву стенки пищевода в ее наиболее слабом месте – сразу же над диафрагмой.
Дополнительным фактором, провоцирующим разрыв стенки пищевода, может быть резкое повышение внутрибрюшного давления в результате подъема тяжестей, натуживания или при родах. Имеются данные, что длительный сильный кашель, эпилептические припадки и даже тупая травма живота могут стать причиной развития синдрома Бурхаве.
Основные проявления
Резкая боль в надчревной области
Воздействие провоцирующего фактора приводит к разрыву стенки пищевода и появлению резкой боли в области эпигастрия, которая, как правило, возникает на фоне полного благополучия и отсутствия жалоб.
У больного возникает изменения дыхательного ритма – дыхание становится редким и поверхностным.
В начале отмечается тахикардия, сменяющаяся на снижение частоты сердечных сокращений при прогрессировании кровотечения, возникает бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, общая слабость.
У больных с синдромом Бурхаве также возникают:
- нарастание интенсивности болевого синдрома при попытках глотания, кашле и глубоком дыхании;
- отмечается кровавая рвота, связанная с попаданием крови в просвет пищевода и желудка;
- при травматических разрывах пищевода, могут наблюдаться симптомы поражения и других органов, дыхательная и сердечная недостаточность в результате поражения соответствующих систем, боли в области ребер при их переломе и пр.
При разрыве верхних отделов пищевода, может формироваться отек в области шейной подкожной клетчатки, в результате пропитывания ее кровью. Также, подобные скопления крови могут приводить к сдавлению трахеи, возвратных гортанных нервов, обуславливая изменения голоса, охриплость, нарушения дыхания.
Синдром спонтанного разрыва стенки пищевода – опасное состояние, требующее немедленной госпитализации пациента в медицинское учреждение и оказание специализированной медицинской помощи в условиях операционной или блока интенсивной терапии.
Клиническая картина синдрома всегда возникает внезапно, что значительно затрудняет оказание надлежащей медицинской помощи.
Диагностика заболевания
КТ показывает внепросветный газа (стрелки)
В постановке правильного диагноза важное значение имеет сбор всех жалоб, времени и возможных причин их возникновения, а также проведение дополнительных инструментальных методов исследования.
При внешнем осмотре и пальпации в области эпигастрия отмечается болезненность, мышечная напряженность и эмфизема.
При проведении перкуссии – над легкими коробочный звук, а при выслушивании отмечается ослабленное дыхание.
Из инструментальных методов используют следующие:
- Обзорную рентгенографию грудной клетки и брюшной полости. В обоих случаях отмечают наличие свободного воздуха в полостях и крови, отмечают подкожную эмфизему.
- Рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом позволяет увидеть вытекание данного вещества за пределы пищевода, что свидетельствует о нарушении целостности его стенки. Нельзя использовать взвесь бария.
- Фиброэзофагоскопия позволяет визуализировать состояние пищевода. Однако нагнетание воздуха для расправления органа может стать причиной развития пневмоторакса и сердечно-легочной недостаточности. Более безопасно использовать данную процедуру во время хирургической операции или при наличии дренажа в плевральных полостях.
- При проведении компьютерной томографии в плевральных полостях выявляют скопления воздуха и жидкости. Возможно использование контрастирования пищевода водорастворимыми контрастами, что повышает возможности метода и позволяет выявить локализацию разрыва и особенности пневмо- и гемоторакса.
- Ультразвуковое исследование применяется для оценки наличия жидкости в плевральных полостях и не представляет высокой диагностической ценности.
Рациональное использование методов инструментального обследования, позволяет быстро выставить верный диагноз и определить тактику лечения.
Лечение заболевания
Консервативный подход к лечению используются только при свежих неполных разрывах стенки пищевода. При этом больного экстренно госпитализируют, полностью исключают пероральное питание и сопровождают процесс лечения применение обезболивающих средств. Как правило, данный подход при незначительных объемах повреждения позволяет добиться остановки кровотечения и стабилизации состояния.
Основной способ лечения синдрома Бурхаве – проведение оперативного вмешательства, заключающегося в обнаружении места разрыва, ушивания дефекта стенки или удаления разорванной части органа и последующая пластика.
При этом питание через пищевод также полностью исключают. Эффективность лечения максимальна в течение первых суток после разрыва пищевода в связи с развитием быстрой кровопотери и декомпенсации жизненно-важных функций.
Хирургическое лечение – оптимальные метод лечения спонтанных разрывов пищевода, обеспечивающей наиболее благоприятный прогноз по ходу терапии.
Оперативное вмешательство при синдроме Бурхаве
После проведения операции проводят постоянное дренирование плевральных полостей с одновременным использованием антибактериальной терапии для исключения бактериальных осложнений. Питание больного осуществляют через гастростому.
Прогноз
Летальность в случае отсутствия лечения приближается к 100%. При оказании хирургической помощи, уровень летальности по различным данным от 30 до 80%. Течение лечения, как правило, осложняют бактериальные инфекции.
Очень важно проводить операции в минимально короткие сроки, желательно в течение первых 24 часов после разрыва стенки, так как любое промедление значительно ухудшает прогноз и приводит к появлению грозных осложнений (сепсис, пищеводно-бронхиальные свищи и пр.).
Спонтанный разрыв пищевода – ситуация, которая может случиться с каждым
Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) – серьезное заболевание, лечение которого возможно только хирургическим путем. Данный недуг характеризуется полным или частичным нарушением целостности стенок органа. Протекает тяжело.
Пациента неизбежно госпитализируют в реанимационное отделение. Произойти может по ряду причин, зачастую из-за механического воздействия.
В случае подозрения на разрыв слизистой, следует незамедлительно обратиться за помощью к врачу, а не игнорировать болевые ощущения.
Виды повреждений
Разрыв бывает двух видов, и в зависимости от этого врачи составляют план реанимационных мероприятий.
- Полный разрыв пищевода – характеризуется полным разрывом одной или всех стенок органа. В некоторых случаях смерть наступает сразу (например, после аварии).
- Неполный разрыв пищевода – под эту классификацию попадает травма слизистой, которая в некоторых случаях может затягиваться сама под наблюдением специалиста.
В зависимости от места и типа повреждения у пациента может быть различный прогноз. Легкие, несквозные раны, как правило, полностью срастаются под наблюдением пациента в условиях стационара.
Однако в ряде случае возможно присоединение инфекции и возникновение нагноения. Абсцесс происходит так же вследствие вовремя не оказанной медицинской помощи в течение суток.
Дальнейшее лечение после этого затрудняется еще больше.
Причины заболевания
Проблема может возникнуть в различных ситуациях. Зачастую человек не может повлиять на исход заболевания и как-то его предотвратить. Возникает болезнь резко, характеризуется ярко-выраженной симптоматикой.
Из-за чего может возникнуть разрыв:
- ошибка хирурга во время полостной операции на соседних органах;
- установка трахеостомы;
- интубация трахеи;
- ожог слизистой стенки пищевода ядовитыми веществами, чистым спиртом;
- инородное тело, попавшее внутрь пищевода;
- тупая травма, тяжелая авария;
- инфекционная язва у больных СПИДОм.
- По этим причинам возникает перфорированный разрыв.
- Существует так же спонтанный разрыв пищевода. Он может возникнуть по следующим причинам:
- тяжелая многоплодная беременность, либо тяжело протекающая обычная беременность;
- поднятие непосильных тяжестей;
- переедание и растяжение стенок органа;
- эпилептический припадок;
- раздирающий кашель;
- сдерживание рвотных позывов.
Спонтанный разрыв пищевода проявляется достаточно выражено, пропустить сигналы организма не получится. Иногда тяжело диагностируется из-за иррадиации боли в различные области грудины. Самостоятельно избавиться от проблемы невозможно, а игнорирование болей опасно.
К симптомам можно отнести:
- Резкую боль в средней части грудины. Может отдавать в плечо, руку. Усиливается при глотании, кашле, чихании.
- Тяжелое поверхностное дыхание.
- Учащение пульса.
- Рвотный рефлекс, отхождение рвотных масс.
- Онемение верхних, возможно, нижних конечностей.
- Эмфиземы, наполненные воздухом в районе шеи и лица.
- Усиление потоотделение, испарина.
- Шок также наблюдается в большинстве случаев.
Могут быть индивидуальные симптомы в виде повышения температуры, бледности кожных покровов, цианоза некоторых участков лица. Судя из данных статистики, в большей части случаев спонтанный разрыв пищевода оборачивается летальным исходом. При подозрении на проблему, пациенту следует незамедлительно оказать хирургическую помощь.
Иногда недуг маскируется под другие болезни, симптоматика и клиническая картина которых очень схожи.
Инфаркт миокарда. Исключить его помогут данные кардиограммы, а так же ферментный анализ крови.
Расслоение аневризмы. Для этого могут проводить рентген грудной клетки, ультразвуковое исследование, проверку пульса пострадавшего.
Желудочная перфорация. Для исключения данной проблемы проводится рентген живота и груди, оценивается ригидность брюшной стенки.
Пневмоторакс. Исключают с помощью проведения ФВД (функции внешнего дыхания), а так же рентгеном.
Панкреатит. Врачи дают оценку анализам крови пациента.
Лечение заболевания
После поступления пострадавшего в стационар, ему сразу же будут проведены реанимационные мероприятия по спасению разорванного органа.
При разрыве в около гортанной части ушивания можно избежать, и ограничиться медикаментозной терапией под присмотром лечащего врача, а также установкой двупросветного дренажа. В большинстве случаев, когда травма была не проникающая, такой терапии достаточно для лечения.
Однако у 2% пострадавших возможно возникновение нагноения в стенке, что приводит к операции. Кормление через ротовую полость в любом случае исключается.
Цель хирургической операции:
- Прекратить дальнейшее поступление инфекции в средостение.
- Дренаж поражения.
- Временное выключение органа из пищеварительной системы.
- Обеспечение энтерального питания до момента выздоровления пациента.
В обязательном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие лекарства, спазмолитики, успокоительные препараты, витамины.
Комплексное и своевременное реагирование на ситуацию повысит шансы на выздоровление пострадавшего.
Последствия заболевания и прогноз
Летальный исход является достаточно распространенным завершением данной проблемы. Ситуацию осложняет инфицирование стенок органа через поврежденные места.
Осложнения, которые могут возникнуть в тяжелых ситуациях:
- Сепсис – серьезная гнойная инфекция, возникающая при попадании в кровь бактерий, микробов и их продуктов жизнедеятельности.
- Кровотечение в пищеводе – тяжело диагностируемое заболевание, с летальным исходом в большинстве случаев.
- Пищеводно-бронхиальные свищи – паталогические образования в полости стенок пищевода, повышающие риск летального исхода.
- Флегмоны шеи – нагноение тканей шеи в результате инфицирования слизистой.
- Медиастенит – воспалительный процесс в области средостения.
- Эмпиема плевры – воспаление плевральных листков с гнойным отделяемым.
Чем раньше пострадавший обратится за помощью, тем больше вероятность, что ему удастся спасти жизнь и спасти от тяжелых инфекционных осложнений. Последствия зачастую необратимы и только экстренная помощь медицинского персонала сможет предотвратить их развитие.
Профилактика
В профилактических мерах человек может участвовать самостоятельно в ряде случаев. Иногда развитие заболевания происходит из-за неправильных действий медицинского персонала, поэтому для проведения серьезных полостных операций в области брюшины следует выбирать грамотного врача.
Мерами профилактики являются:
- Тщательно выбирать специалиста для проведения серьезных операций.
- Вовремя купировать эпилептические припадки.
- Не сдерживать кашель, чихание, рвотные позывы.
- Регулярно наблюдаться в консультации при многоплодной беременности, обращать внимание на тревожные сигналы организма.
- Не принимать внутрь ядовитые вещества, чересчур горячую пищу.
- Не переедать систематически и разово.
- Беречь область эпигастрия от тупых травм, механического воздействия.
- Не заниматься тяжелыми видами спорта, где велик риск получить повреждения брюшной полости.
- Воздерживаться от заглатывания инородных тел (например, на спор).
Перфорация пищевода
Перфорация пищевода – нарушение целостности всех слоев пищеводной стенки в результате какого-либо заболевания, травмы, ятрогенного вмешательства. В клинике перфорации пищевода преобладают боль за грудиной и в верхних этажах живота, рвота с примесью свежей либо измененной крови, одышка, явления интоксикации. Для постановки диагноза достаточно проведения обзорной рентгенографии ОГК, контрастного рентгенологического исследования, эзофагоскопии. При небольших перфорациях, произошедших за несколько часов до поступления в стационар, возможно консервативное лечение; в остальных случаях требуется экстренное оперативное вмешательство.
Перфорация пищевода встречается крайне редко – пациенты с этим диагнозом составляют менее 1% всех больных в отделениях торакального профиля. В структуру данного диагноза включают и синдром Бурхаве – спонтанный разрыв пищевода, который может насчитывать до 15% всех случаев этого заболевания. Данная патология у мужчин встречается в три раза чаще, чем у женщин.
Перфорация в шейном отделе органа составляет четвертую часть всех случаев и возникает при проникающих ранениях шеи, ятрогенных вмешательствах, попадании инородных тел. Спонтанные разрывы пищевода чаще происходят во внутрибрюшном его отделе. Четверть случаев перфораций этой локализации обусловлены ранениями, остальные — проведением эндоскопических исследований.
Перфорация пищевода
Перфорация пищевода может классифицироваться как самостоятельная нозологическая единица (сюда относят все случаи спонтанного разрыва пищевода – синдрома Бурхаве) и как осложнение других заболеваний. К числу таких патологий относят инородные тела пищевода, ожоги, опухоли, эзофагиты, язвы пищевода, аневризму аорты, проникающие ранения грудной клетки.
Кроме того, к перфорации пищевода могут приводить и различные ятрогенные вмешательства: лучевая терапия, эндоскопические исследования, интубация трахеи, операции на органах грудной клетки, постановка катетеров в магистральные сосуды и др. Известно, что перфорацию пищевода в подавляющем большинстве случаев (80%) вызывают именно ятрогенные причины.
При перфорации пищевода изнутри (эндоскопом, желудочным зондом, интубационной трубкой, инородным телом, бужом) формируется ложный ход, чаще всего слепо оканчивающийся в клетчатке средостения и не затрагивающий окружающие органы. Иногда возможно ранение органов и сосудов средостения с формированием гнойного медиастинита.
Классификация перфораций пищевода учитывает их локализацию (в шейном, внутригрудном, внутрибрюшном отделе, в нескольких отделах), вовлечение стенок органа (передняя, правая, задняя, левая, их сочетание, циркулярная перфорация), этиологию, сопутствующие патологические процессы (варикозное расширение вен, рубцы и другие заболевания пищевода). Если перфорация пищевода произошла вследствие травмы, указывается ее механизм: спонтанный разрыв, инородное тело, медицинская манипуляция, пневматическая либо гидравлическая травма; огнестрельное, колотое либо резаное ранение; тупая травма шеи, груди, живота.
Больные с эзофагитом, язвой пищевода любой этиологии относятся к группе риска по возникновению перфорации пищевода, которая формируется при наличии у них обильной рвоты, нарушений пищевого поведения (склонность к неконтролируемому перееданию), сверхинтенсивных физических нагрузок.
Чаще всего первым симптомом перфорации пищевода является обильная неукротимая рвота сначала с примесью алой крови, а затем кофейной гущи.
Сразу после начала рвоты возникает интенсивная боль за грудиной и в области желудка, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку и имитирующая инфаркт миокарда либо прободную язву желудка.
Появляется и быстро распространяется подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. Пациент жалуется на затрудненное дыхание, одышку.
В течение первых часов после перфорации пищевода нарастают явления шока (бледность кожи, тахикардия, артериальная гипотензия), затем появляются симптомы медиастинита и интоксикации. У пожилых пациентов в одном случае из десяти клиника перфорации пищевода отсутствует.
При локализации перфорации пищевода в шейном отделе возможно развитие флегмоны шеи, во внутригрудном отделе – медиастинита, плеврита, перикардита; в брюшном – перитонита. При любой локализации перфорации развивается шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
Дифференцировать перфорацию пищевода следует со всеми заболеваниями, сопровождающимися клиникой кардиогенного шока (инфаркт миокарда, ТЭЛА), а также спонтанным пневмотораксом, инородным телом без разрыва пищевода, синдромом Меллори-Вейса, перфоративной язвой желудка, ущемлением диафрагмальной грыжи, разрывом диафрагмы, синдромокомплексом острого живота; синдромом Хаммена у рожениц.
При подозрении на перфорацию пищевода в первую очередь необходимо провести обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости: они выявят жидкость и воздух в плевральных полостях и брюшной полости, эмфизематозность клетчатки средостения и шеи.
Для выявления локализации дефекта в пищевод вводится водорастворимый контраст, и производятся снимки в положениях на спине, на животе, на боку.
Миграция контрастного вещества в околопищеводную клетчатку позволит определить локализацию и размеры перфорации пищевода.
Затем пациентам с подозрением на перфорацию пищевода назначается консультация врача-эндоскописта. Необходимо провести эзофагоскопию жестким эндоскопом (не раздувая пищевод воздухом) для выяснения точного расположения и конфигурации перфорации пищевода.
Во время эзофагоскопии производится эвакуация отделяемого из патологической полости в околопищеводной клетчатке (гноя, пищевых масс, контрастного вещества и т. д.). Кроме того, в ходе эндоскопии предоставляется возможность безопасно провести зонд в желудок.
Выбор тактики лечения при перфорации пищевода зависит от многих факторов.
Консервативная терапия возможна в следующих ситуациях: незначительные ранения пищевода (рыбьей костью, биопсийной иглой) без повреждения органов средостения; ятрогенная перфорация пищевода диаметром не более полутора сантиметров, длиной хода не более двух сантиметров с удовлетворительным оттоком гноя в просвет пищевода и отсутствием повреждения окружающих органов и медиастинальной плевры; при ятрогенной перфорации склерозированного пищевода с длиной хода в клетчатке не более трех сантиметров. В случае перфорации склерозированного пищевода консервативная тактика обусловлена тем, что рубцовые изменения формируются и в околопищеводной клетчатке, что препятствует распространению гноя. Консервативное лечение пациентов с перфорацией пищевода может осуществляться в отделении хирургии (тогда в обязательном порядке проводится консультация гастроэнтеролога) или гастроэнтерологии. Терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов широкого профиля.
Во всех остальных случаях в течение суток после перфорации пищевода должна быть проведена экстренная операция. Целью оперативного вмешательства является прекращение поступления содержимого в медиастинальную клетчатку (путем ушивания перфорации пищевода), дренирование клетчатки.
При нарушении целостности пищевода в его нижних отделах может потребоваться укрепление линии швов, введение зонда в желудок для предотвращения заброса желудочного содержимого в область перфорации, а через нее — в плевральную полость.
До заживления швов на стенке пищевода кормление производится через гастростому.
Прогноз и профилактика перфорации пищевода
Прогноз при перфорации пищевода зависит от многих факторов: временного интервала от ранения пищевода до начала операции, наличия сопутствующей патологии и осложнений, локализации и размеров перфорации и т. д.
При неблагоприятном стечении обстоятельств летальность может достигать 50-75%.
Профилактика перфорации пищевода всегда вторична и включает в себя предупреждение заболеваний, которые могут привести к данному состоянию, исключение ятрогенных повреждений пищевода, своевременное выявление и лечение больных булимией.
Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве). Общая и неотложная хирургия |
Спонтанный разрыв пищевода лечат иначе, чем перфорацию инструментами, поскольку при нём происходит обширное загрязнение средостения и плевры (это обычное следствие рвоты большим количеством пиши). Кроме того, при первичном обращении больного диагноз зачастую не устанавливают. В результате общая выживаемость гораздо ниже, чем при инструментальной перфорации у больного после голодания.
Объяснение синдрома Бурхаве как «спонтанной» перфорации пищевода отчасти неверно, поскольку данный синдром это одно из частных проявлений баротфавмы, вызванной дискоординированной рвотой при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере.
Другие причины разрывов пищевода в этой группе включают: подъём тяжестей, бронхиальную астму, роды и длительный кашель. Отверстие может быть любых размеров. Обычно оно находится в нижнем отделе пищевода, чуть выше его нижнего сфинктера, на левой боковой стенке.
Хотя разрыв может произойти и справа, левосторонняя локализация более характерна. Возможно, это связано с истончением мышечного слоя в данной области, передним перегибом пищевода и отсутствием поддерживающих структур.
Поскольку к этой точке прилегает плевра левого лёгкого, она также разрывается.
Классические клинические проявления синдрома следующие: рвота, боль в нижней части грудной клетки и подкожная эмфизема. Боль обычно очень сильная и усиливается при глотании. Характерна одышка, скорее всего, следствие сочетания боли, ограничения подвижности грудной клетки и гидропневмоторакса.
Вариабельность этих проявлений нередко приводит к ошибкам диагностики, по данным одного исследования достигающим 50%. Иногда рвота отсутствует, и больной поступает лишь с признаками пневмоторакса или плеврального выпота.
В других случаях доминируют абдоминальные симптомы, из-за чего может быть выполнена напрасная лапаротомия.
Диагноз устанавливают на основании обзорной рентгенографии грудной клетки, при которой отклонения обнаруживают у 88% больных (рис. 6-3). Самая частая ошибка — невыполнение такой рентгенограммы, когда больной поступает с признаками катастрофы в верхнем отделе живота.
На снимке обычно выявляют пневмоторакс, тень жидкости в плевральной полости и подкожную эмфизему. Ранним, хотя и малозаметным признаком может быть воздух в фасциальных пространствах средостения. Важным дополнением будет рентгеноконтрастное исследование (рис. 6-4), однако, как и при перфорации пищевода инструментами, оно не всегда выявляет разрыв.
Характер отделяемого по дренажу из плевральной полости имеет диагностическую ценность (содержит ли оно частицы пищи, желчь, желудочный сок или амилазу). Кроме того, для подтверждения перфорации (при наличии плеврального дренажа) пациенту можно дать внутрь метиленовыи синий. Помощь в верификации диагноза способна оказать и КТ, выявляющая абсцессы средостения.
В последнюю очередь стоит применить эндоскопическое исследование для определения локализации и распространённости перфорации.
Факторы риска, определяющие неблагоприятный исход, аналогичны тем, что возникают при перфорации пищевода инструментами: запоздалое начало лечения, размеры перфорации, первоначальное заболевание пищевода, степень загрязнения, возраст и общее состояние больного.
Консервативное лечение применяют редко в связи с обширностью обсеменения. Возможности хирургического лечения включают дренирование, дренирование с первичным швом (с укреплением швов местными тканями или без него), резекцию, отключение пищевода и введение внугрипищеводного стента.
Главные принципы лечения — тщательное удаление всех нежизнеспособных тканей, санация плевральной полости (возможно, с декортикацией лёгкого), ликвидация обструкции, а также дренирование средостения и плевры трубками.
Ддя этого чаще всего используют левостороннюю торакотомию (или правостороннюю, если прорыв произошёл в правую плевральную полость). Чтобы хорошо осмотреть разрыв слизистой оболочки пищевода (который, как правило, больше, чем отверстие в мышечном слое), необходима эзофагомиотомия.
После этого на стенку пищевода обычно удаётся наложить двухслойный шов. Обычно рекомендуют укрепление швов прилегающими тканями, хотя нет надёжных свидетельств в пользу этого.
Некоторые хирурги также вводят большой Т-образный дренаж или расщеплённый торакальный дренаж, чтобы создать контролируемый свищ у больных со значительным обсеменением. Последующее лечение включает назначение антибиотиков, энтеральное питание через еюностому и различной продолжительности период искусственной вентиляции лёгких, вслед за которым начинают интенсивную физиотерапию.
В публикациях 1980-х годов неизменно сообщали о высокой летальности от этого заболевания (и пределах 30—60%).
Однако по данным недавно опубликованного сообщения о 21 больном, 12 из которых были оперированы через сутки после разрыва (всем был выполнен первичный шов пищевода с хирургической обработкой и дренированием), госпитальный период составил 14 дней, а летальность — 14,3%.
Такие же результаты были достигнуты после первичного шва, укреплённого манжеткой из дна желудка. Низкую летальность наблюдали и после эзофагэктомии с реконструкцией.
Сообщается о единственном случае успешного использования расширяющегося металлического стента с покрытием в сочетании с дренированием при небольшом разрыве пищевода.
При использовании стента Rusch его можно удалить эндоскопически через какое-то время, когда пройдёт отёк.
Однако расширяющиеся металлические сетчатые стенты удалить невозможно, поэтому могут возникнуть отдалённые проблемы, например, нарастание грануляционной ткани и внепищеводные эрозии. Таким образом, использовать их не рекомендуют.
Синдром Бурхаве или спонтанный разрыв пищевода: симптомы, причины, лечение
Разрыв пищевода представляет собой разрыв стенки пищевода. Примерно 56% перфораций пищевода являются ятрогенными, что вызвано обычно применением технических средств в лечении, такими как эндоскопия или параэзофагеальная операция[1]. В отличие от этого, понятие синдрома Бурхаве относят к 10% перфораций пищевода, вызванных рвотой[2].
Спонтанная перфорация пищевода наиболее часто возникает в результате полного разрыва стенки пищевода из-за внезапного повышения внутрипищеводного давления в сочетании с относительно негативным внутригрудным давлением, вызванным напряжением или рвотой (усилие разрыва пищевода или синдром Бурхаве).
Другие причины спонтанной перфорации включают впрыски каустика, язву пищевода, вызванный приёмом лекарств, пищевод Барретта, инфекционные язвы у пациентов со СПИДом, а также последующую дилатацию стриктур пищевода.
В большинстве случаев синдрома Бурхаве, разрыв происходит в левой заднелатеральной поверхности дистальной части пищевода, простираясь на несколько сантиметров. Данное состояние связано с высоким уровнем заболеваемости и смертности, являясь смертельным в случае отсутствия лечения.
Иногда неспецифический характер симптомов может способствовать задержке диагностики и неблагоприятному исходу. Спонтанный разрыв шейки пищевода, приводящий к локализованным перфорациям шейки пищевода, может быть более распространённым, чем считалось ранее, и обычно он имеет доброкачественное течение.
Существовавшие ранее заболевания пищевода не являются обязательным условием для перфорации пищевода, однако их наличие способствует увеличению показателя смертности. Это состояние было впервые задокументировано жившим в 18 веке врачом Германом Бурхаве, в честь которого и названо данное расстройство[3][4]. Связанным с этим состоянием является синдром Мэллори-Вейсса.
Признаки и симптомы
Классическая история разрыва пищевода базируется на сильных позывах к рвоте и последующей рвоте, которые затем приводят к болям в грудной клетке и верхней части живота. После этого довольно быстро могут развиться одинофагия, тахипноэ, одышка, цианоз, лихорадка и шок.
Физическое обследование, как правило, не помогает, особенно в начале курса. Подкожная эмфизема (крепитация) является важной диагностической находкой, однако она не является очень чувствительной, присутствуя только у 9 из 34 пациентов (27 процентов), как показало одно из испытаний.
Триада Мэклера включает боль в груди, рвоту и подкожную эмфизему; будучи классическим представлением болезни, такой комплекс симптомов отмечается только у 14% пациентов[5]. Иногда боль может проявляться в левом плече. в результате чего врачи могут путать перфорацию пищевода с инфарктом миокарда.
Иногда это проявление может рассматриваться как симптом синдрома Хаммена.
Дифференциальная диагностика
Зачастую, в ходе неправильной диагностики могут ставиться следующие диагнозы: инфаркт миокарда, панкреатит, абсцесс лёгких, перикардит и спонтанный пневмоторакс. Если подозревается перфорация пищевода, даже в случае отсутствия физических признаков, необходимо провести контрастное рентгенографическое исследование и сканирование КТ.
Патофизиология
Разрыв пищевода при синдроме Бурхаве, как считается, является результатом внезапного повышения внутреннего давления, которое создаётся пищеводом во время рвоты в рамках нервно-мышечной координации движений, которая приводит к нарушению расслабления перстнеглоточной мышцы (сфинктер в пищеводе).
Синдром зачастую связан с избыточным потреблением пищи и / или алкоголя, а также с расстройствами пищевого поведения, такими как булимия. Наиболее распространённой анатомической локализацией спонтанного разрыва пищевода является левая заднелатеральная стенка нижней трети пищевода, которая находится в 2-3 см до желудка[6].
В настоящее время, наиболее распространённой причиной перфорации пищевода носит ятрогенный характер. Тем не мене, ятрогенные перфорации, являясь серьёзным заболеванием, легче поддаются лечению и менее склонны к осложнениям, в частности, медиастиниту и сепсису.
Так происходит потому, что они обычно не связаны с загрязнением средостения с содержимым желудка.
Диагностика
Диагностика синдрома Бурхаве производится с помощью ровной рентгенографии грудной клетки, а диагноз подтверждается с помощью сканирования КТ грудной клетки.
Обычно ровная рентгенография почти всегда является аномальной у пациентов с синдромом Бургаве, и, как правило, показывает средостение или свободный перитонеальный воздух в качестве исходного радиологического проявления. При перфорации шейки пищевода ровные снимки шеи показывают наличие воздуха в мягких тканях предпозвоночного пространства.
Спустя несколько часов или дней отмечается наличие плевритов с или без пневмоторакса, расширенные средостения и подкожные эмфиземы.
Сканирование КТ может выявить отёк или утолщение стенки пищевода, экстраэзофагеальный воздух, околопищеводную жидкость с или без пузырьков газа, расширение средостения, а также воздух и жидкость в плевральной, забрюшинном пространстве.
Диагноз перфорации пищевода также может быть подтверждён с помощью водорастворимой контрастной рентгенограммы пищевода, которая показывает место и степень экстравазационного контрастного вещества.
Несмотря на то, что барий явно способствует проявлению маленьких перфораций, утечка сульфата бария в средостенную или плевральную полость может вызвать воспалительную реакцию с последующим фиброзом, и, следовательно, его не следует использовать в качестве основного вещества для исследования. Тем не менее, если водорастворимое исследование является отрицательным, исследование на основе бария необходимо провести для лучшей диагностики. Эндоскопия не играет никакую роль в диагностике спонтанной перфорации пищевода. Эндоскоп и вдувание воздуха могут осложнить перфорацию за счёт ввода воздуха в средостение. Пациенты также могут сталкиваться с высоким плевральным излиянием в амилазе (из слюны), низким pH, а также может содержать частицы пищи.
Лечение
За исключением нескольких случаев выживания без проведения операции[2], смертность при отсутствии лечения синдрома Бурхаве составляет почти 100%[7].
Его лечение включает в себя немедленное лечение антибиотиками для предотвращения медиастинита и сепсиса, хирургическое восстановление перфорации[8], а если отмечается значительная потеря жидкости, её необходимо заместить при помощи внутривенного вливания, так как пероральная регидратация не представляется возможной. Даже при раннем хирургическом вмешательстве (в течение 24 часов) риск смерти составляет 25%[9].
Нарушение целостности всех имеющихся слоев пищеводной трубки называется перфорацией пищевода или прободением.
Такое состояние может стать результатом тяжелых заболеваний желудочно-кишечной системы, полученной травмы или хирургического вмешательства. Как разобраться в причинах проблемы? Какие симптомы ей предшествуют? Об этом немного ниже.